Opsporing af fødsels-depression før fødslen

Det har været almindeligt at tænke, at fødselsdepression er en reaktion på fødslen og på at have fået et barn (Ammitzbøll et al. 2012). Derfor har det heddet ’efterfødselsreaktion’ blandt mange danske sundhedsplejersker, ’post natal depression’ på engelsk og ’post partum depression’ på amerikansk. Men fra det praktiske arbejde på bl.a. Rigshospitalet og fra resultater fra flere undersøgelser (Madsen 1996; Cameron et al. 2016) er det blevet klart, at det er muligt at opdage fødselsdepressioner hos en del mænd og kvinder allerede under graviditeten. Hvis det er tilfældet, vil en sådan tidlig opsporingen af forstyrrelsen skabe mulighed for tidlig behandling, inden barnet er født. Dermed vil man kunne forebygge de store belastninger, det er for en spædbarnsfamilie, at en af forældrene har en fødselsdepression samtidig med at skulle tage sig af et spædbarn – eller mindske belastningen heraf. Dermed vil det også blive muligt at forebygge eller mindske de skader, det kan give på barnets udvikling, at en af forældrene har en fødselsdepression (Junge et al. 2016; Paulsson et al. 2006; Ramchandani et al. 2005).

Derfor etablerede Rigshospitalet i samarbejde med 30 praktiserende læger i centrum af København et projekt, [1] der skulle afprøve, om det er muligt i den daglige lægepraksis at identificere fædre og mødre med en fødselsdepression eller begyndende fødselsdepression gennem lægens kontakt med familierne under graviditeten. Og om det er muligt at sætte behandling i gang og så vidt muligt at gennemføre behandling, inden barnet bliver født. [2]

Projektet var et samarbejdsprojekt imellem praktiserende læger i Indre By i København og Klinik for Psykologi, Pædagogik og Socialrådgivning på Rigshospitalet. Projektet faldt i to dele:

1. Screeningsdelen: ”Tidlig opsporing af fødselsdepression via praktiserende læge” – gennemførtes af praktiserende læger.
2. Behandlings- og analysedelen: ”Kvinder og mænd med fødselsdepression opsporet under graviditet ” – gennemført af psykologer og forskere i Klinik for Psykologi, Pædagogik og Socialrådgivning på Rigshospitalet.

Metode og deltagere

Metoden var at screene alle vordende mødre og fædre i en periode på 18 måneder fra 1. april 2015 til 30. september 2016 ved hjælp af skemaet ”Reaktioner på at vente barn/blive forældre,” der er udviklet i Klinik for Psykologi, Pædagogik og Socialrådgivning på Rigshospitalet og afprøvet i en fjerdedel af alle landets kommuner samt anvendt i daglig praksis i en lang række kommuner landet over. Tidspunktet for screeningen blev valgt til at være i forbindelse med 2. graviditetsundersøgelse omkring uge 24 hos kvindens praktiserende læge.

Det anvendte screeningsskema består af en række spørgsmål, som de vordende mødre og fædre havde udfyldt hjemme eller i lægepraksissen. Spørgsmålene omfatter en række forskellige redskaber til at opfange mulig fødselsdepression. Skemaet består af følgende dele:

• Edinburgh Post-natal Depression Scale (Cox, J. & Holden, J. 2003)
• Gotland Male Depression Scale. (Rutz et al. 2002; Zierau et al 2002)
• Udvalgte spørgsmål fra The Masculine Depression Scale (Magovcevic, M. & Addis M. 2009)
• Spørgsmål udformet i Rigshospitalets Fædreforskningsprogram (Madsen, Lind & Munck 2002; Madsen 2008)

Hovedparten af spørgsmålene er anvendt i den første danske undersøgelse af forekomst af fødselsdepression hos fædre: Paternal depression in the postnatal period assessed with traditional and male depression scales (Madsen, S.Aa. & Juhl, T. 2007). Skemaets forskellige elementer er valgt for at tilgodese de forskellige reaktionsformer – traditionelle depressionstilstande, udadreagerende tilstande og tilbagetrækningstilstande – for dermed også at sikre, at de tilstande, som formodes at indgå hyppigere i mænds depressioner (Madsen 2013; 2014), også bliver opfanget.

Edingburgh Post-natal Depression Scale og Gotland Male Depression Scale er validerede skalaer. Cut off for Edinburghskalaen er:

• Kvinder: Mulig depression ved en score på 12 eller højere [3]
• Mænd: Mulig depression ved en score på 10 eller højere.

Mens cut off for Gotland-skalaen er:

• Mænd og kvinder: Mulig depression ved en score på 13 eller højere.

I projektet blev svarene brugt på disse to skalaer som grundlag for henvisning til psykologhjælp i Klinik for psykologi, pædagogik og socialrådgivning på Rigshospitalet. Hvis en vordende mor eller far scorede over cut off på en af de ovennævnte to validerede skalaer, blev de henvist til behandling, hvis de ønskede. De henviste fik tilbudt Rigshospitalets psykologiske intervention ved forstyrrelser under graviditet og i spædbarnstiden, kaldet ’Minding the parent-baby relationship’. Her var der i gennemsnit ti individuelle psykologsamtaler til rådighed.

Resultater

I perioden blev der gennemført 1206 screeninger af 529 mænd og 677 kvinder. Blandt alle 1206 mænd og kvinder/vordende forældre, der blevet screenet, var det 10 pct., der var over grænseværdien for at være i risiko for af have en depression. Herunder udviste 42 mænd, svarende til 8 pct. af de screenede 529 mænd, og 75 kvinder, svarende til 11 pct. af de screenede 677 kvinder risiko for at have fødselsdepression.

Konklusioner:

• Projektet viser for første gang her i Danmark, at det ér muligt at opspore fødselsdepression hos både kvinder og mænd allerede under graviditeten. Der findes således en stor endnu uudnyttet mulighed for at forbygge alvorlige problemer for familier og for børn ved at rykke screeningen frem fra de 6-8 uger efter fødslen, som mange kommunale sundhedsplejer i dag betjener sig af, til hele 3 måneder før fødslen f.eks. ved den praktiserende læges graviditetsundersøgelse i 24. uge eller ved sundhedsplejerskers graviditetsbesøg.
• Både vordende fædre og mødre tager imod behandling hos psykolog straks efter screening. Dermed er der mulighed for gennem støtte og behandling at undgå, at familie og spædbarn udsættes for den store og langtidsvirkende belastning, som en fødselsdepression hos en eller begge forældre er. Dermed finder vi belæg for, at den tidlige behandling af de 98 kvinder og mænd i Rigshospitalets Psykologiske klinik, der har været en del af projektet, har været med til at forebygge forstyrrelser på børnene forårsaget af fødselsdepression hos forældrene.
• Vi foreslår, at der indføres systematisk screeningstilbud til forældre ved graviditetsundersøgelse hos praktiserende læge og/eller ved sundhedsplejerske samt, at der kombineret hermed tilbydes hurtig psykologhjælp, straks risiko for fødselsdepression identificeres.

Perspektiver

Projektet er ikke mindst enestående både herhjemme og internationalt ved at vise, at det er muligt i daglig praksis at opdage tegn på fødselsdepression ved graviditetsbesøg hos de praktiserende læger også hos vordende fædre og dermed opspore omkring 8 pct. mænd med tegn på fødselsdepression. Danmark er et af de allerførste lande i verden, der officielt har anerkendt forekomsten af fødselsdepressioner også hos mænd. Dette udbygger den viden, vi allerede har i dag om mænds fødselsdepressioner opdaget efter fødslen (Paulsson & Bazemore 2010; Madsen & Juhl 2007; Ramchandani et al. 2005), hvilket som et af de første lande i verden blev anerkendt officielt i Danmark (Sundhedsstyrelsen 2009/2013).

Behandling

I forlængelse af projektet er der behov for at udvikle og afprøve en behandlingsmodel generelt for vordende forældre (og spædbarnsforældre) med fødselsdepression. Her er den samtalebehandling, som hidtil er udviklet fra erfaringerne fra behandling på Rigshospitalet af vordende forældre og spædbarnsforældre et godt fundament. Denne behandling består i tilpasset ’Mentaliserings-baseret psykoterapi’ (Allen, Fonagy & Bateman 2008), særligt ’Minding The Baby’ (Sadler, Slade & Meyers 2006), som er tilknytnings-fremmende psykoterapi. Behandlingen er dobbelt fokuseret og sigter på bedring af tilstanden hos forældrene (mindskning af negative tilstande som depression og angst) og på udvikling af gode relationer til det kommende barn. Forløbere for behandlingsmetoden er beskrevet i Madsen (1996; 2010).

Desuden er der på dette grundlag behov for udvikling af behandlingsmodeller specielt for fædre med fødselsdepressioner. Dette sker med udgangspunkt i A) at der i dag ikke findes en behandlingsmodel, der er specifikt udviklet til denne gruppe, B) at mænd med psykiske vanskeligheder har særlige tilstande, temaer og reaktionsmåder og C) at fødselsdepressionen også har en afgørende indflydelse på far-barn-relationen, hvorfor behandling af den også må sigte på at støtte mandens samspil med og indlevelse i barnet. [4]

Der er i forlængelse behov for at uddanne behandlere med kompetencer til at hjælpe denne gruppe – mænd med fødselsdepression. Med de tal, vi kender i dag, vil der være omkring 5.000 mænd årligt, der har dette problem og dermed behov for hjælp til at klare det bedst muligt.

Bedre screening

Ligeledes i forlængelse af dette projekt, der har indsamlet data fra over 1.200 screeninger før fødsel, og et stort samarbejdsprojekt mellem Rigshospitalet og omkring 30 kommuner, hvor der er indhentet 6.000 spørgeskemasvar fra nybagte mødre og fædre via sundhedsplejen i 22 kommuner, vil det blive muligt at skabe grundlag for bedre screeningsinstrumenter ved at udforske:

• Hvor mange kvinder og mænd kan identificeres med fødselsdepression ved hjælp af screening ved sundhedsplejen 6-8 uger efter fødslen af deres barn, og herunder sammenligne, hvor mange mænd og kvinder, der kan identificeres ad denne vej, samt at sammenligne resultater efter fødsel med, hvor mange kvinder og mænd, der kan opspores ved screening før fødsel.
• For det andet at sammenligne symptombilledet hos mænd og kvinder fra deres besvarelse af screeningsskema, der indeholder tre symptom-grupper: A) Traditionelle depressionssymptomer (Cox & Holden 2002), B) Udadreagerende tilstande (Magovcevic & Addis 2008; Winkler et al 2006; Rutz et al 2002) og C) Tilbagetræknings-tilstande (Cochrane & Rabinowitz 2003; Pollack 2005).
• For det tredje at relatere disse tilstande til svarene på spørgeskemaets spørgsmål om forældre-barn-relationer.
• For det fjerde at sammenligne og analysere med henblik på, om der er forskelle i symptombilledet fra de svar, der ses fra vordende forældre og nybagte forældres svar.

En sådan screeningsundersøgelse er ikke tidligere gennemført i Danmark, og internationalt er den en af de største, der nogen sinde er lavet. Det er første gang, at både kvinder og mænd screenes for de tre symptomgrupper samtidig. Derfor har vi her nogle oplagte muligheder for at beskrive og præsentere en model for tidlig forebyggende opsporing og intervention, der er anvendelig i alle regioner, kommuner og lægepraksisser. Ligesom analyse af dataene fra screeningerne kan skabe grundlag for udviklingen af bedre screeningsinstrumenter både før og efter fødsel. [5]